Almanach Absolwentów IV L.O. im. H. Sienkiewicza w Częstochowie

Ankieta osobowa do bazy danych

Zwracamy się do Pani/ Pana z prośbą o wypełnienie poniższej ankiety, która będzie pomocna przy opracowywaniu almanachu o absolwentach Gimnazjum i Liceum im. H. Sienkiewicza w Częstochowie.

Kontakt ze szkołą:
Telefony: (034) 324 16 14
(034) 324 55 48
E-mail: aleksandercieslak@poczta.fm
ANKIETA
Dane personalne:
Imiona *:
Nazwisko *:
Nazwisko panieńskie:
Data urodzenia: (RRRR-MM-DD, np. 1988-09-25)
Miejsce urodzenia:
Zdjęcie legitymacyjne:
Dozwolone są tylko zdjęcia w formacie JPG nie większe jak 200 KB.
Obecne:
Adres zamieszkania:
Telefon:
E-mail:
O szkole:
Nauka w *:
Rok rozpoczęcia nauki w szkole *:
Rok ukończenia szkoły *:
Nazwisko wychowawcy:
Profil klasy:
Notatka osobista:

(szczególne osiągnięcia zawodowe, naukowe, krótka biografia od momentu ukończenia liceum / gimnazjum aż do chwili obecnej)
Odznaczenia, nagrody, wyróżnienia:
Anegdoty:

(jeżeli ktoś pamięta, to proszę o podanie różnych anegdot, ciekawych faktów z życia szkoły, klasy, może ciekawe i humorystyczne sytuacje o profesorach itp.)
Uwagi:

(inne wydarzenia, sprawy z którymi Pan/Pani chciałby się z nami podzielić)
Wysyłając ankiete wyrażam zgodę na przetworzenie (wykorzystanie) moich danych osobowych zawartych w w/w ankiecie dla potrzeb Szkoły zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. O Ochronie Danych Osobowych. Dziennik Ustaw nr 133 poz. 883





Projekt i wykonanie: © 2005 Tomasz 'Skeli' Witaszczyk, all rights reserved.
Modified by X-bot
Hosting stron internetowych